Régime frais de santé : vers un mécanisme de tiers payant plus opérationnel ?

15/10/2021

Les employeurs bénéficient d’une exonération plafonnée pour les contributions qui financent la mise en place de contrats collectifs frais de santé répondant aux exigences du contrat responsable. Le cahier des charges de ce contrat responsable évolue au gré des choix gouvernementaux pour maîtriser les dépenses de santé.

Ainsi, la loi “Santé” du 26 janvier 2016 a ajouté un critère au cahier des charges du contrat responsable : les contrats doivent permettre à l’assuré social de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l’objet des garanties destinées au remboursement ou l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité de la sécurité sociale. Une conséquence logique de la généralisation du tiers payant. Le respect de ce critère est exigé depuis le 1er janvier 2017.

Les contrats de frais de santé souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2022 devront étendre le mécanisme du tiers payant aux garanties couvertes par le dispositif “100 % santé” (verres et montures, soins dentaires prothétiques et aides auditives appartenant à la classe à “prise en charge renforcée”).

Mais force est de constater qu’un certain nombre de professionnels de santé n’accepte pas le tiers payant (sauf pour les femmes enceintes et les assurés en ALD pour qui le dispositif est de droit), compte tenu des retards parfois importants dans le règlement des sommes dues par les organismes assureurs.

Aussi, pour assurer la pleine effectivité de cette nouvelle obligation, un décret viendrait préciser les modalités d’application du mécanisme en imposant et encadrant les services numériques devant être mis à disposition des professionnels de santé par les organismes assureurs. Ces outils numériques garantiraient notamment le règlement des sommes dues aux professionnels de santé par les organismes assureurs dans des délais raisonnables.

C’est en tout cas le sens d’un amendement additionnel au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, adopté par la commission aux affaires sociales le 14 octobre dernier (en pièce jointe).

La mesure devrait entrer en vigueur au plus tard le 1er juillet 2022. Reste à savoir si cet amendement sera validé en séance plénière.

actuEL CSE